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Dr. med. Joachim
Strienz
Facharzt für Innere Medizin
70178 Stuttgart
Augustenstraße 41
T. 0711.62 17 05
F. 0711.34 22 52 32
Männerfragebogen
Dieser
Fragebogen dient zur Vorbereitung für das
erste Gespräch. Bitte bringen Sie ihn ausgefüllt
mit.
1.
Kraft
O Ich habe viel Kraft
O Meine Kraft hat nachgelassen
O Ich bin kraftlos
2.Gedächtnis
O Ich vergesse nichts
O Ich vergesse manchmal Namen
O Ich suche oft nach Worten
3.Liebe und Lust
O Ich habe fast täglich Lust
O Meine Lust hat nachgelassen
O Ich habe keine Lust mehr
4.Potenz
O Ich kann immer, wenn ich will
O Ich möchte, aber es hat nachgelassen
O Ich habe nur selten Sex, das fehlt mir
5.Angst
O Ich habe keine Angst
O Bisweilen mache ich mir Sorgen
O Ich bin sehr ängstlich geworden
6. Schlaf
O Ich schlafe sehr gut
O Mein Schlaf reicht mir oft nicht
O Ich bin meist unausgeschlafen
7. Stress
O Ich fühle mich nicht gestresst
O Der Stress hat stark zugenommen
O Ich bin dauergestresst
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8. Arbeit
O Meine Arbeit macht mir Spaß
O Ich muss mich bei der Arbeit anstrengen
O Ich habe keinen Spaß bei der Arbeit
9. Stimmung
O Meine Stimmung ist ausgezeichnet
O Ich bin gelegentlich niedergeschlagen
O Ich fühle mich „ausgebrannt“
10. Zigaretten
O Ich bin Nichtraucher
O Ich rauche gelegentlich
O Ich kann das Rauchen nicht lassen
11. Alkohol
O Ich trinke nur zu besonderen Anlässen
O Ich trinke 1 Gl. Wein oder 1 Fl. Bier tgl.
O Ich trinke 1 Fl. Wein oder 2 Fl. Bier tgl.
12. Sport
O Ich treibe mehr als 3x pro Woche Sport
O Ich treibe 1x wöchentlich Sport
O ich mache keinen Sport
13. Mein Penis
O Ich habe häufig Erektionen
O Ich habe Erektionen, wenn ich fit bin
O Ich habe keine Erektionen mehr
14. Mein Beruf
O Selbstständig
O Beamter/Angestellter/Arbeiter
O Ruhestand
15. Mein Körper
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